レセプト請求前点検等医事業務支援のご案内

私たちのレセプト点検についての考え方

 保険診療についての考え方また点数表に基づいた適正なレセプトの作成指導に重点をおいています。

 結果として、病名の漏れ、コメントの付記などを指摘させていただきますが、これらが漏れていたからといって全てが減点査定されるものではなく、保険者側から見た場合の保険診療での許容範囲という見方をしていきますので、わずかな費用ではありますが、費用対効果という見方をされればその効果はあまり期待できないといえます。

 私たちの仕事を通じて受付の方が日々の入力業務時にこれらのことをチェックできる能力を身に付けていただくように心がけています。

 

 

1.当事務所の特色

 

() ()中電工での実務経験と同健康保険組合でのレセプト点検業務等の経験があります。

() 支払基金等を退職された方々(業務審査部長経験者を中心としたグル−プ)がスタッフとして協力しています。

 

2.業務の内容

() 請求前のレセプト点検

() 診療報酬請求時のレセプトの編綴

() 医事関係・医療経営そして患者様向けパンフレットの作成等事務関係全般の指導

() ご要望がある事項

 

3.レセプト点検の必要性

() 診療に当たっては、ある程度の裁量権は認められているものの、保険診療という枠の中で行うという制約があります。また、患者さんの年齢、体格、症状によって診療の進め方は違ってくるはずですから、これらの状況がレセプトに反映されていなければなりません。

これらのことから、レセプトの審査については、黒白はっきりしたものは少なく、グレ−・ゾ−ンでの綱引きであるといえます。

 

() 厚生労働省は、点数表また薬価の引き下げ等により、また、保険者に対しては、レセプト点検による医療費の削減を指導しています。

政管健保では、広島と福山にレセプト点検センタ−を設け事務能力の強化(パソコンによる縦覧点検の実施等)を図り、健康保険組合ではレセプト点検の外注化等により、医療費の削減に努めています。

 

() 第一次審査でのクレ−ムはかなり黒に近いもののみで、保険者からの再審査請求がなされた場合には、請求理由の書き方によっては、白に近いものであっても減点査定されています。

 

() これは、レセプト1枚に記載された内容のみで審査が行われるからであり、また、審査員はお医者さんという理由もあるでしょう。(再審査請求分については、「記載漏れがあった」との弁明は一切認められません。)

 

() 先生方の頭の中に、患者さんの治療方針があっても、それがレセプトに反映されず、1枚のレセプト上での整合性が認められない限り、減点査定される可能性が高いといえます。

 

() 従って、レセプトに、必要な病名を漏らさず、また必要なコメントは記載するようにしなければなりません。

 

 以上のことから、レセプトの点検は、保険者の立場から点検していかなければ、先生方の意図されていることが、レセプトに正確に反映できないといえます。                      

 

   

小松社会保険労務士事務所のホ−ムペ−ジ
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